Получили новый документ "Волеизъявление"
Звучит так:
Страница 1
На тот случай, если мой первый представитель по вопросам медицинского вмешательства отсутствует или не может представлять мои интересы, я уполномочиваю сделать это другого нижеуказанного представителя со всеми вышеназванными правами и полномочиями.
Дата
Этот документ составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, два из которых находятся у нижеуказанных представителей.
Подпись, ФИО
Адрес
Населенный пункт, где составлен документ
Подпись, ФИО свидетеля
9. ЗАЯВЛЕНИЕ СВИДЕТЕЛЕЙ: Я подтверждаю, что лицо, подписавшее данный документ, сделало это в моем присутствии, в здравом уме, без принуждения, обмана или иного неправомерного влияния. Я совершеннолетний и не являюсь ни одним из представителей, назначенных согласно этому документу.
Адрес
Подпись, ФИО свидетеля
Адрес
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПО ВОПРОСАМ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА*
ФИО.:
Адрес:
Телефон(ы):
* Примечание: В качестве представителя можно уполномочить любое совершеннолетнее лицо. Не рекомендуется назначать представителем лечащего врача, кого-либо из сотрудников лечащего врача или других сотрудников лечебно-профилактического учреждения, в которое ты, возможно, поступишь, если они не являются твоими близкими родственниками или членами твоей семьи.
ДРУГОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ*
Волеизъявление и доверенность относительно медицинского вмешательства
(подписанный документ внутри)
ФИО.: .
Адрес:
Телефон(ы):
Страница 2 ил 2
dpa-U Ru 11/04
НИКАКОЙ КРОВИ
Страница 2
Волеизъявление и доверенность относительно медицинского вмешательства
1. Я, (ФИО — напечатайте или впишите
печатными буквами), заполняю данный документ, руководствуясь требованиями ст.ст. 30—33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в целях реализации прав пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении, чтобы выразить свою волю относительно медицинского вмешательства и назначить своего представителя на тот случай, если я буду не в состоянии выразить свою волю по вопросам, возникающим во время моего лечения, а также для обеспечения исполнения данного волеизъявления.
2. Я являюсь Свидетелем Иеговы и в соответствии с положениями Инструкции по применению компонентов крови, утв.
Приказом Минздрава РФ от 25.11.2002 г. NQ 363, даю распоряжение ни при каких обстоятельствах — даже если врачи считают
это необходимым для спасения моей жизни — НЕ ДЕЛАТЬ мне ПЕРЕЛИВАНИЯ цельной крови, эритроцитов, лейкоцитов,
тромбоцитов или плазмы. Я отказываюсь от предварительной заготовки и хранения моей крови для ее последующего
переливания.
3. Относительно мелких фракций крови [нужно отметить галочкой (/) один из нижеследующих вариантов и поставить рядом
свою подпись]:
а) П Я ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ВСЕХ б) П Я ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ВСЕХ, КРОМЕ:
в) П Я могу согласиться на использование некоторых мелких фракций крови, при условии предварительного
обсуждения со мной либо с моим представителем в том случае, если я буду не в состоянии выразить свою волю
4. Относительно медицинских процедур с использованием моей крови, кроме диагностических процедур, например взятия крови для анализов [нужно отметить галочкой (У) один из нижеследующих вариантов и поставить рядом свою подпись]:
а) П Я ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ВСЕХ б) П Я ОТКАЗЫВАЮСЬ ОТ ВСЕХ, КРОМЕ:
в) П Я могу согласиться на применение некоторых медицинских процедур, при условии предварительного
обсуждения со мной либо с моим представителем в том случае, если я буду не в состоянии выразить свою волю
5. Другие сведения, имеющие отношение к моему лечению (принимаемые лекарства, аллергические реакции и другие подробности о состоянии здоровья):
6. Никто (в том числе мой представитель) не имеет права пренебрегать моим волеизъявлением, изложенным в этом
документе, или действовать вопреки ему. Члены моей семьи, родственники или друзья могут быть несогласны с настоящим
волеизъявлением, но это не влияет на его содержание и юридическую силу.
7. Кроме вопросов, оговоренных выше, я уполномочиваю нижеуказанное лицо быть моим представителем во всех
лечебно-профилактических учреждениях, органах здравоохранения, фондах обязательного медицинского страхования,
страховых медицинских организациях, профессиональных медицинских ассоциациях; выбирать врача и
лечебно-профилактическое учреждение, а также давать согласие на медицинское вмешательство или отказываться от него,
если я буду не в состоянии выразить свою волю; получать информацию о состоянии моего здоровья, диагнозе
моего заболевания и иные сведения, полученные при моем обследовании и лечении; выбирать лиц, которым в моих
интересах может быть передана эта информация и сведения; непосредственно знакомиться с медицинской документацией,
отражающей состояние моего здоровья, получать ее копии и консультации на ее основе у других специалистов; в случае
нарушения моих прав как пациента обращаться с заявлениями (жалобами) к руководителю или иному должностному
лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором мне оказывается медицинская помощь, в органы здравоохранения,
фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские
ассоциации, в иные учреждения и организации либо в суд; получать необходимые документы и расписываться за меня;
привлекать других лиц для оказания помощи в исполнении данного волеизъявления и передавать им в этих целях
сведения, составляющие врачебную тайну; выполнять иные действия, связанные с данным поручением. Срок действия
полномочий представителя — 3 года.
Страница 1 из 2